Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Sitinur Bulan
Alamat: Perumahan Basilan, Desa Sosopan, Kecamatan Kotapinang,
Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan Sertifikat Hak Milik (SHM) Nomor 1029 atas nama Sitinur Bulan. Sertifikat tersebut hilang pada tanggal 25 Juli 2024 akibat kejadian pencurian (kemalingan) yang terjadi di rumah saya yang beralamat di Perumahan Basilan, Desa Sosopan, Kecamatan Kotapinang, Kabupaten Labuhanbatu Selatan.
Surat keterangan ini dibuat sebagai syarat dan bukti pelaporan kehilangan kepada pihak yang berwenang, untuk keperluan pengurusan penggantian sertifikat yang hilang.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kotapinang, 21 Agustus 2025
Hormat saya,
(Sitinur Bulan)
Penulis : Mirwan Hasibuan
Editor : Sukadi
Sumber Berita: SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
