Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Sitinur Bulan
Alamat: Perumahan Basilan, Desa Sosopan, Kecamatan Kotapinang, Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan sertifikat tanah dengan rincian sebagai berikut:
Nomor Sertifikat: 1029
Atas Nama: Sitinur Bulan
Tanggal Hilang: 25 Juli 2024
Penyebab Kehilangan: Sertifikat hilang akibat kejadian pencurian (kemalingan) di rumah saya yang beralamat di Perumahan Basilan, Desa Sosopan, Kecamatan Kotapinang, Kabupaten Labuhanbatu Selatan.
Kehilangan ini diketahui pada tanggal tersebut saat saya mendapati rumah dalam keadaan berantakan dan sejumlah barang hilang, termasuk dokumen sertifikat tanah.
Surat ini dibuat untuk keperluan pelaporan kehilangan sertifikat tanah kepada pihak berwenang, dan sebagai dasar permohonan penggantian sertifikat di instansi terkait.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari ditemukan kekeliruan dalam pernyataan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Kotapinang, Jum’at, 22 Agustus 2025
Hormat saya,
Sitinur Bulan
Penulis : Mirwan Hasibuan
Editor : Sukadi
Sumber Berita: SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN SERTIFIKAT TANAH
